ROMATOİD ELE YAKLAŞIM

Dr.Levent Yalçın

Romatoid Artrit ; sebebi belli olmayan kronik, sistemik , otoimmün ve inflamatuar bir hastalıktır.  Hastalık bütün vücudu etkiler ve hastaların büyük bir kısmında yaşam boyu devam eder.  Uygulanacak tedavi programları ile bu durum sadece değiştirilebilir ;ortadan kaldırılamaz.  Cerrah hastanın gereksinimlerini değerlendirirken bunu  aklından çıkarmamalıdır.

Cerrahi uygulamalar  Romatoid Hastalığın tedavisi içinde sadece  bir bölümü oluşturmakta , el ve elbileğinde  ağrının giderilmesi ,  deformitelerinin önlenmesi ve düzeltilmesinde önemli rol oynamaktadır.      

Romatoid el cerrahisi üzerine ilk modern  cerrah Smith Peterson’dur. 1943’de radius  başı eksizyonu , dirsek sinovektomisi ve distal ulna başı rezeksiyonu üzerine düşüncelerini  belirtmiştir.  Cannon ; Romatoid Artrit  cerrahisinde atravmatik  tedavi prensiplerini getirmiştir.  1948’de Vaughan-Jackson Distal Radio-Ulnar eklemde yıpranmaya bağlı ekstansor tendon rüptürlerini tanımlamıştır.  1950’lerde  Clayton-Smith Romatoid Artrit sınıflamasında “stiff” ve “loose” sınıflamasını yapmışlardır.

Romatoid hastalık  zaman içerisinde  multidisipliner  program içerisinde  incelenmeye ve  tedavi edilmeye başlanmıştır.

Hastaların  büyük çoğunluğu antienflamatuarlar,  sistemik  immünsupresifler ve diğer medikal tedaviler ile fizyoterapi, atelleme, egzersiz gibi konservatif programlara  uyum göstermektir.

Erken dönemde şikayetler, sinovite bağlı intra artiküler basıncın artmasıyla  ortaya çıkar.  Basıncın artması ile oluşan gerilmeyi iyileşme ve skar oluşumu takip eder .  Enflamatuar olayın sonucu ortaya çıkan bu durumu takiben tekrar eden sinovitler ; beraberinde  pannus oluşumunu , efüzyonu ve bağlarda zayıflamayı getirir.  Kartilaj harabiyeti ile beraber eklemlerde ilerleyici bir laksite , subluksasyon ve  eklem harabiyeti ortaya çıkar. Yumuşak dokulara ve periartiküler yapılara yönelik bu ilerleyici hastalık ;  deformitelerin oluşması sonunda gittikçe artan şekilde el ve üst ekstremite fonksiyonunu kısıtlar.  Böylece hasta günlük yaşam aktivitesini sürdürmekte zorlanmaya başlar.

Cerrahi dışı tedavi ile  fonksiyon rahatlatılabilir  , deformitelerin ortaya çıkması ve destrüksiyon geciktirilebilir.  Cerrahi endikasyon ; ağrının kalıcı olduğu, sakatlığın arttığı veya dirençli kaldığı , eklem bozukluklarının geliştiği ve fonksiyonun günlük aktiviteleri yapamıyacak ölçüde azaldığı durumlarda  gerekmektedir.   Romatoid proses sessiz  kalana kadar beklemeye gerek yoktur.  Cerrahi yaklaşım   deneyim  gerektirir , hastanın kültürel ve sosyo ekonomik problemleri düşünülmeli ve her hastanın tedavi planı ayrı olarak  hastanın ihtiyaçlarına göre formüle edilmelidir.  Sadece deformitenin olması mutlak cerrahi endikasyon değildir ve bir çok hasta  deformitelere  rağmen iyi fonksiyon görebilir. 

Romatoid  Ele Cerrahi Yaklaşım

Cerrahi tedavide İyi sonuçlar ;  kontraktürler, subluksasyon  ve dislokasyonlar ortaya çıkmadan  önce müdahele edilen olgularda  elde edilir.

Kapsül ve  bağlar gevşeyip  destek yapılarını  yitirdikten sonra eklem düzgünlüğünü ve fonksiyonunu sağlamak oldukça güçtür.  Cerrahi; medikal kontrolü zayıf ve önemli multipl  eklem destrüksiyonları ile seyreden olgularda hastayı hayal kırıklılığına uğratabilir.  Hastanın cerrahiden beklentileri cerrahinin amaçlarına uymalı, sonuçları önceden hastaya anlatılmalıdır.   Romatoid cerrahide başarı Romatolog-El Cerrahı-El Terapisti-Hasta  arasında  kurulan güçlü diyaloğa bağlıdır. 

Hastalık klinik ve radyolojik olarak 4 evreye ayrılabilir.

Evre 1  (Erken ) = Dirençli sinovit mevcut  radyolojik değişiklik yoktur.

Osteoporosis bulunabilir.

Evre  2 (Orta) = Eklem  hareketleri kısıtlanmıştır.  Komşu kaslarda atrofi ve sürekli sinovit  bulgusu vardır.  Klinik ve  Radyolojik deformite  olmamasına rağmen eklemde eroziv değişiklikler  ve kartilaj destrüksiyonu görülür.

Evre  3  (Ağır) = Progresif defomiteler , geniş kas atrofileri , radyolojik olarak kemik destrüksiyonu, subluksasyon ve  dislokasyonlar mevcuttur.

Evre   4 (Terminal) = Evre 3 bulgularına ek olarak ossöz ve fibröz ankiloz gelişir.

Eklemlerin tutulumuna göre;

• Sert (stiff) tipi = Akut sinovit  sonucu  progresif sertlik gelişir ve sıklıkla ankiloza gider .  Daha çok genç hasta grubunda görülür.

• Gevşek (loose) tipi = Eklem yüzeyi erozyona uğrayıp bozulur ve instabil hale gelir.

Hastalık  3 farklı şekilde seyreder.

1 Monosiklikform = Tek bir  aktivasyonu  takiben kısmi veya tam bir remisyon  gösterir. 2 yıl içinde çoğunlukla sessizleşir .%35 hastada  bu şekil görülür.

2 Polisiklikform = Aktif ve sessiz dönemler birbirini takip eder. 2 yıl kadar süre sessiz kalıp tekrar alevlenmiş olduğu görülür. %50 hastada bu şekildedir.

3 Progresif = İnflamatuar proses gittikçe  kötüleşir.  Parsiyel geçici remisyonlar olabilir.  15 ay içinde hızla ilerler ve 15 seneden fazla sürede geriler.  Her bir seyrin stiff ve loose olmak üzere 2 subtipi  vardır.

Hindley ve Stanley erken  cerrahide  rekonstrüktif ve kurtarıcı prosedürlerin sonuçları değiştireceğini bildirmiştir.  Multidisipliner çalışma ortamının yaratılamadığı durumda ;  romatolog ; hastalığın  alevlendiği  dönemlerde genel sonuçlar ve medikal  tedavinin komplikasyonları üzerine daha çok dikkatini vermekte  böylece hastanın  mekanik problemleri geri planda  kalabilmektedir.  Cerrah ise hastalığı ileri evrede mekanik sorunları düzeltmek üzere üstlenir.  Bu arada  ise hasta günlük ve basit temel gereksinimlerini karşılamaktan  uzaklaşmış olabilir.

Romatoid Artrit cerrahi tedavisi yapan El Cerrahı için tedavideki öncelikler şu şekilde sıralanabilir:

1. Ağrının kontrolü
2. Fonksiyonun düzeltilmesi

3. Hastalığın ilerlemesinin yavaşlatılması

Cerrahi tedavi 3 faza ayrılır.

(1) Önleyici = Medikal ilaçların sinoviti önlemede yetersiz  kaldığı durumlarda uygulanır.  (Tenosinovektomi ve bazı sinovektomiler)

(2) Düzeltici = Hastalığın ileri dönemlerinde fonksiyonu korumak veya düzeltmek amacıyla uygulanır.  (Bağ veya tendon rekonstrüksiyonu, tendon transferi, sinir dekompresyonu   vb.)

(3) Kurtarıcı = Eklem artroplastisi veya artrodezlerini içerir.

Sinovektomiler genellikle hafif seyreden ve  medikal tedavi ile kontrol altında olan sadece bir veya iki eklemde kalıcı sinovitlerde daha etkilidir.  Medikal kontrolün zayıf olduğu, hızlı ilerliyen ve çok eklemi tutmuş olan hastalarda sinovektomi beklenildiği ölcüde etkili olmayabilir.

Cerrahi Planlama:

Üst eksremitede en iyi planlama proksimalden distale doğrudur.  Omuz ve dirsek  rekonstrüksiyonu mümkün ise  el’den önce yapılmalıdır.  Dirseğin tam fonksiyonu omuzdaki  fonksiyon kaybı yerine  konabilir.  Özellikle önkol rotasyonu yeterli ise el ve elbileği bazen omuza göre öncelik alabilir.  El bileği stabilizasyonunu takiben ,metakarpofalangeal  (MP) eklemler , baş parmağın interfalangeal eklemi  ve  parmakların proksimal interfalangeal (PIP) ve distal interfalangeal(DIP)  eklemleri sıra ile planlanabilir. Birbirine bağlı deformitelerin mutlaka aynı seansta düzeltilmesi gerekir.

Sinir dekompresyonları  ve  ekstansor tendon rüptürü  riski taşıdığından el bileğinde dorsal  tenosinovektomi öncelik taşıyabilir.

Sinovektomi

Hastalığın 1. evresinde hasta tutulan bölgesinde  bilateral ağrı,şişlik elde sertlik şikayetleriyle müracaat eder.  Ağrı ve sertlik eklem tutulumunu gösterir.  Kavramada güçsüzlük mevcutsa sinovit el bileği eklemindedir.  Kapıyı açmada güçlük çekiyorsa, metakarpofalangeal veya baş parmak karpometakarpaI (I.CMC)  eklemdedir.  Ağrı ve sertlik jeneralize ise multipi eklem tutulumunu düşündürür. Önkol rotasyonunu yapamıyorsa  distal  radio-ulnar(DRU) eklemde  olduğunu düşündürür.1.evrede tedavi medikaldir.  Klinik şikayetler ilaç tedavisi ile kontrol edilebiliyorsa  fakat sinovit bir-iki eklemde dirençli kalmışsa sinovektomi düşünülebilir.  Progresif olgularda  erken  sinovektomi kontrendikedir.  Bu olgular takibe alınıp rekonstrüktif cerrahi ciddi deformite yerleşmeden uygulanır.

Romatoid Nodüller

Romatoid Artrit hastalarının ve genellikle seropozitif olup agresif seyreden tiplerinde %20 –25 oranında romatoid nodüllere rastlanır.  Bulundukları yere ve genişliklerine göre şikayet sebebi olurlar.  

En sık olekranon  bölgesinde, önkolun  ekstansor yüzünde ortaya çıkar.  Daha az sıklıkla parmakların volar yüzünde oluşur ve digital sinirlere bası yapabilir.  Avuç  içinde  görüldüğünde  fark edilemez ve  digital sinirlere bası tarzında kendini gösterir.  Cildi nekroze edip sinus akıntısına yol açabilir.  Semptomatik nodüllerin geniş eksizyonu uygundur.  Prosedür sırasında  iyi hemostaz gerekli olup ameliyat sonrası hematom kronik sinüs oluşumuna sebep olabilir.

RA’da Tenosinovit  Tedavisi

Romatoid hastada  tenosinovit  en çok 4 bölgede  görülür.

1- El bileği dorsumunda ekstansor kompartmanlarda .

2- Distal  Ulna çevresi tendonlarda.  Distal radio-ulnar eklem ve ulna styloid  reses’i de beraber tutabilir.

3- Zone II, III bölgesinin fleksor fibro-ossöz kanalda parmakların volar yüzünü  tutabilir.

4- Fleksor tendonların elbileği, karpal tünel, distal önkoldan geçen kısımlarını da tutabilir.

İntra artiküler tutulum olmamış sadece tendon kılıfı tutulmuş ise ağrısız olabilir.  Elde anatomik lokalizasyona bağlı şişlik tarzında kendini gösterir.  Elin bu bölgesinde dirençli sinovit olarak  bulunur.  Hastalık progresyon gösteriyorsa tenosinovektomi ile cerrahi müdahale uygulanır.  Yoksa tenosinovitin anatomik lokalizasyonuna bağlı olarak tendon fonksiyonunda yetersizlik ve olası tendon rüptürleriyle karşılaşabilir.

Ekstansor  Tenosinovektomi

Romatoid hastalığın en erken bulgusudur.  El bileği dorsumunda ağrısız kitle olarak kendini gösterir.  Ektansor retinakulum proksimalinden başlayıp metakarp tabanına doğru sonlanmaktadır.  2. ve 4. Ekstansor kompartmanlar arasında ise el bileği sinoviti ile birliktedir.  Dorsal cilt ve fasya ince olduğundan hipertrofi ve şişlik kolayca görülür.  Sinovit gittikçe solid hal alır ve “rice bodies”görülür.   Hipertrofik sinovyum tendonlarda yapışıklık ve dar kompartmanlarda bası sonucu tendon dolaşımını bozup rüptürlere yol açabilir.

Tenosinovit’in erken tedavisi medikal terapi , istiharat ve lokal kortikosteroiddir .  4-6 aylık süre içinde gerilemiyorsa,  tedavi cerrahidir.  Her bir tendon çevresindeki sinovyum eksize edilir.  İntratendinöz nodüller  çıkarılır. Yıpranmış kısımlar eksize edilerek düzeltilir.  Yıpranmış tendon yandaki sağlama sütüre  edilir.Gerekirse  El bileğinde sinovektomi uygulanır. 

Distal Ulna bölgesinde sinovit

El bileğinin ulnar  kısmında palpe  edilen  sinovit varsa ; DRU eklem ve Ekstensor Karpi Ulnaris (ECU)  tendon kılıfında  sinovit  vardır.  Muayanede DRU eklemde krepitasyon varsa, distal ulnaya da  rekonstrüksiyon  yapılması  gerekir. 

Ekstansor Tendon Rüptürleri

Distal Radioulnar eklemin sinoviti ve ulna başı dorsalinin erozyonu sonucu oluşan keskin osteofitler zamanla  eklem kapsülünü ve ekstensor tendonları yaralar ve genellikle ilk olarak beşinci parmağın izole ekstensoru Ekstensor Digiti Quinti (EDQ) tendonu kopar.

Parmak hareketi birden kaybolur.  Genellikle ağrısızdır, aktivite  sırasında ortaya çıkar.  Bu durum Distal Radioulnar eklemde sinovektomi, tenosinovektomi ve ulna başı rezeksiyonu için acil cerrahi müdaheleyi gerektirir.  Ekstensor tendon rüptürlerini aynı klinik etkiyi yaratabilen; Posterior interossöz sinirin dirsek seviyesinde paralizisi, Ekstensor mekanizmanın Metakorpofalangeal eklemlerin üzerinden subluksasyonu ve MP eklem diskolasyonundan ayırt edilmesi gerekir.  En iyi diagnostik test el bileği fleksiyonda iken MP eklemin ekstansiyonda olup olmadığına bakmaktır.  Paralitik koşullarda “Tenodez etki” ekstansor devamlılık olduğu için sağlanır.

Ekstansor Tendon rüptürleri sırasıyla Ekstansor Digiti Quinti (EDQ), Ekstansor Pollicis Longus (EPL) ve Ekstansor Digitorum Communis (EDC)’ de ulnardan radiale doğru gelişir.  En son indeks parmak ekstansoru rüptüre olur.  İzole tekli tendon rüptürü EDQ veya EPL’de olabilir; EDC5 sağlam ise EDQ tamiri gerekmiyebilir, EPL için ise Ekstensor İndisis Proprius (EİP) tendonunu transfer etmek uygundur.   Cerrahi tedavi uygulanacağında tenosinovektomiyi takiben  tendon tamirine geçilir.  Tendon uçlarının karşılıklı getirilip dikme olanağı varsa primer tamir edilir fakat bu çoğunlukla  mümkün değildir ve yandaki sağlam tendona sütüre edilir (Side-to -side tamir). Tendon grefti veya tendon transferi de alternatif cerrahi yöntem olarak uygulanır.  Çoklu tendon rüptürlerinde tüm yöntemler birlikte kullanılır.  El bileği artrodeze edilmişse el bileği ekstansorları da parmak ekstansorlarına  transfer edilebilir.

Fleksor Tendonitis ve Rüptürleri

Romatoid Artrit’de fleksor tendon rüptürleri ekstensor tendon rüptürlerine göre çok daha azdır.  Fleksor Tenosinoviti dorsale göre anatomik lokalizasyonu nedeniyle  tanımak daha güçtür.  Fleksor Digitorum Profundus (FDP) tendonları el bileğinde güçsüzlük, hareket kısıtlanması, ağrı, aktif fleksiyon  kaybı ve median sinir irritasyon bulguları ile klasik Karpal Tünel sendromu bulguları verir.  El bileğinde genel dolgunluk, fleksiyon çizgilerin kaybolması ile kendini gösterir.  Lokal steroid ile şikayetler rahatlatsa da erken dönemde Transver Karpal ligamanın cerrahi olarak gevşetilmesi ve  fleksor tenosinovektomi ile sinovitin vereceği zarar azaltılır, tendonların kayma fonksiyonları korunur ve spontan rüptür önlenir.

Parmaklarda  Fleksor  Tenosinovit

Sinovyum ile çevrili Fibro osseos kanal genişlemediğinden, sinovyumdaki hafif artış parmak hareketini etkiler.  Direk sinovial invazyon ile oluşan romatoid nodüller tendon içinde veya tendon  kılıfı içinde çeşitli seviyelerde  bulunabilirler.  Anuler pulley’le olan ilişkileri parmak fonksiyon derecelerini belirler.  Romatoid nodüller büyüklük ve yerine göre Romatoid tetik parmağı (trigger finger) ortaya çıkrır.

Tip I = Romatoid olmayan tenosinovitte ortaya çıkan tetiklenme(triggering)’ye benzer.

Tip II = Avucun distal kısmında fleksor tendonda nodüller vardır ve parmağı fleksiyonda kilitler.

Tip  III = Nodül proksimal falanks üzerindeki A2 pulley bölgesinde FDP tendonu içinde olup parmağı ekstansiyonda kilitler.

Tip IV = Fibro osseos kanal içinde jeneralize tenosinovitdir.  Parmağın voler yüzünde belirgin şişlik, hareket kısıtlılığı vardır.  Aktif hareket kısıtlıdır.  İnterfalangeal eklemlerdeki periartiküler yumuşak dokuların  kontraktürü sonucu parmaklarda sertlik gelişir.  Tenosinovitin  uzaması sonucu tendonun yıpranması ile rüptür oluşabilir.

Fleksor tenosinovektomi ve nodüllerin  eksizyonu gereklidir. Tenosinovektomi sırasında Anuler Pulley’lerin korunmasında fayda vardır, A1 pulley’inin gevşetilmesi fleksor tendonun ulnara kaymasına neden olur ve böylece “ulnar drift” artar.  Tenosinovektomi parmakta fleksor retinaküler kılıf içinde yeterli dekompresyon sağlamıyorsa FDS tendonunun bir slip’i kesilerek dekompresyon sağlanabilir.

El bileğinde karpal kemiklerin volar yüzünden çıkan osteofitlerin (Skafoid, Trapezium, Distal Radius, Hamatum Kancası ve Distal Ulna) fleksor tendonları zayıflatması ile rüptürler ortaya çıkar; En sık FPL tendonu skafoid volar yüzünden kaynaklanan osteofite bağlı olarak rüptüre olur. Hasta baş parmak IP eklem hareketini kaybeder.  “Mannerfelt” lezyonu olarak adlandırılır.  IP eklemin artrodezi stabil pinç (parmak ucu ile tutma) sağlasa da el bileği eksplore edilmeli ve karpal kanalın ossöz tabanı osteofit çıkıntılardan temizlenmelidir.  Aksi halde skafoid kemik üzerindeki osteofit daha sonra  indeks parmak ve sırasıyla diğer parmakları da etkileyecektir. Ameliyat öncesi Karpal kemiklerin yapısı radiografik olarak incelenmelidir.

İzole DIP  hareketleri kaybolmuşsa FDP (Fleksor Digitorum Profundus) kesisini düşünmek gerekir.  FDS(Fleksor Digitorum Superficialis) ve FDP’nin her ikisinin de koptuğu durumlarda PIP  ve DIP eklem hareketleri kaybolur, hasta sadece MP  eklemlerini hareket ettirebilir.

Fleksor Digitorum  Profundus Rüptürü

FDP rüptürü  nadir değildir. Hasta parmak hareketlerinde FDS seviyesinde  devam edebilir.  Fonksiyonel kayıp minimaldir.  Distal stump yapışmış ve stabil DIP eklemi mevcutsa cerrahi uygulanmayabilir.  Gerekiyorsa FDS’yi korumak için tenosinovektomi yapılır.  Tedavinin tipini belirlemede  kopma seviyesinin önemi büyüktür.  Parmak avuç, el bileği seviyesinde olabilir. Fonksiyonu kazandırmada avuç içi en iyi seviyededir. Avuç içinde diğer derin fonksiyonlara  yapılırsa  tam zıt konur.  DIP fleksiyonu, skar dokusunun stumplu çekmesi sonucu  hareket olur.  Bu fleksor  tendon nodülü ile karışabilir.  Palpe edilen nodülün olmaması ve istiharat pozisyonda diğer parmaklara göre daha fazla eksransizyonda olması ile anlaşılabilir.  Kopuk el bileği veya avuç içinde ise yakını sağlam tendonlara sütüre edilir.  Fibro osseoz kanal seviyesinde  bu mümkün değildir.  Bu seviyede FDS sağlamsa korumak için sinouyuktomi yapılır.

DIP stabilizasyonu için stave tendon tamiri yada DIP füzyonu yapılabilir.  Biz DIP füzyonu tercih etmekteyiz.

Fleksor Digitorum Superficralis Rüptürü

Kaybında  büyük fonksiyon kaybı olmaz.  FDP’nün korunması için tenosinovektomi yapılır.  El bileği ve avuç  seviyesi yan tendonlara  dikilir.  FDP’nin fonksiyonunu restore etmek için FDS’nin bir slip’i  kesilebilir.

Her  iki Fleksor Tendon Rüptürü

Amaç  parmak fleksiyonunu korumaktır.  El bileği seviyesinde FDS tamiri yapılır.  FDS tamir edilemez durumda ise ara grefti olarak FDP tamirinde kullanılır. Rüptür  avuç içi seviyesinde ise yandaki derin fleksora dikilir. FDS  tendonu, FDP stump’una sütüre dikilir.

Serbest  tendon greft sonuçları Romatoid  hastalarda iyi değildir.

Hasta genç ve eklem tutulumu minimal ise  iki evreli silikonlu tenoplasti düşünülebilir.  Hastanın yaşı ilerlemiş IP eklemleri kötü veya  hastalık jeneralize ise PIP ve DIP eklemlerin fonksiyonel pozisyonda  artrodezi düşünülebilir.  FDP proksimal falanksa  sütüre edilerek MP eklemin gücü arttırılabilir. El bileği elin temelidir.  Ağrılı , instabil ve deforme el bileği parmakların fonkiyonunu bozar , El bileği  restore edilmezse parmak fonksiyonunu düzeltmek mümkün değildir.

EL BİLEĞİ

Romatoid sinovit, el bileğinde ; en erken ulnar sitiloid boşluk ve  scaphoidin orta kısmında görülür. Distal radioulnar eklemi geren ve bağları zayıflatan sinovit  zamanla distal ulnayı radiustan uzaklaştırır ayrıca   ulnar kompartmandaki sinovit, ulno-karpal kompleks içinde  TFCC ve Ulnar Diski  destrükte eder, ulnokarpal bağların zayıflaması ile beraber  distal ulnanın dorsale subluksasyonu,  karpusun supinasyonu ve ECU tendonunun  volare  luksasyonu ortaya çıkar.  Kaput Ulna Sendromu olarak bilinen bu tablo önemli sakatlığa yol açar.  Klinik görünümü ; elde güçsüzlük  ve önkol rotasyonu ile artan ağrıdır.  Muayenede distal ulnanın el bileği dorsalinde belirginleşmesi , radio-ulnar instabilite, sınırlı el bileği dorsi fleksiyonudur.  ECU volare sublukse olduğundan fleksor gibi görev görmeye başlar , radial el bileği ekstensorlarının etkisi artar  el bileği radial deviye olmaya başlar.  Proliferatif sinovit ile radioskafokapitat  (sling  ligaman)  ve radioskafolunat ligaman gibi derin volar radiokarpal ligamanlar zayıflar.  Bu ligamanların destrüksiyonu skafodin rotator instabilitesine yol açar.  Scaphoid volar fleksiyon pozisyonunu alır.  Sekonder olarak karpal yükseklik azalır ve radius üzerinde karpus ve metakarpların  radial rotasyonunu ortaya çıkarır.  El bileği kollapsı ve ekstansor tendonların dengesizliği ; metakarpların radiale  ve parmakların ulnara yer değiştirmesi ile sonuçlanır.  Bu deformite  MP eklemin ulnar devasyonu için en önemli başlatıcı faktördür.  MP artroplasti yapılsa da el bileği deformitesi düzeltilmedikçe  ulnar deviasyon nüks eder. Tedavi  edilmemiş son evredeki Romatoid hastalık karpal kemiklerin  tam destrüksiyonu ve DRU eklemin ayrışması ile sonlanır.  Erken cerrahi destrüksiyonu önler.

El Bileğinin Dengesini Düzenlemek İçin Tendon Transferi

Sublukse olan ECU tendonunun yerine konulması ve ECRL tendonunun ECU tendonuna transferi deformite rigit hale gelmeden yapılmalıdır.Bu transfer karpusun ulnadan uzaklaşarak supinasyona gitmesini sınırlıyabilir.

El Bileğinde Sinovektomi

El bileğinde sinovektomi endikasyonları halen açık değildir .  El bileği multiartriküler kompleks  eklem olduğundan gerçek total sinovektomi yapmak mümkün değildir.  Endikasyonlar cerraha göre değişmektedir.  Mümkün ise dorsal tenosinovektomi ve karpal tünel gevşetilmesi ile beraber yapılmalıdır.  Lipscomb sinovektomi öncesi bir kaç ay medikal tedavi önerirken, Flatt medikal cevap vermeyen aktif sinovitlerde destrüksiyonu önlemek açısından erken operasyonu önermektir.  Tajima veTubiana sinovektominin ileri vakalarda ağrıyı rahatlattığını belirtmektedir.

Feldon ; ağrının dirençli kaldığı ,minimal radyolojik değişiklik gösteren, medikal tedavinin hastalık progresyonunu yavaşlattığı en az 6 ay takip edilmiş olgularda  uygulamaktadır.  Shapiro, Ferlic, Clayton ; el bileği sinovektomilerinin  uzun süreli takibinde  ağrıların dramatik bir şekilde rahatladığı, el bileği hareketlerinin fonksiyonel sınırlarda korunduğu , total hareket sınırının ise  çeşitli derecede azaldığı, kavrama gücünün korunduğu fakat, karpal kollaps ve unlar translokasyon’un sinovektomi sonrası önlenemediğini gözlemişlerdir.

Distal Ulna Eksizyonu ve Distal Radio -Ulnar Eklem Kompleksinin  Rekonstrüksiyonu

Romatoid el bileğinde  DRU eklemin tutulması Kaput Ulna sendromuyla sonuçlanır.  Distal ulna eksizyonu ve destrükte olmamış ise TFCC rekonstrüksiyonu sıklıkla uygulanır.  Sınırlı Darrach procedürü ağrının ortadan kaldırılması mümkün olup fonksiyonel açıdan el bileğine katkısı olmazken önkol rotasyonunu rahatlatabilir.  İnstabilite yaratmamak için kalan ulnanın uzunluğu korunmalıdır.  Kaput Ulna Sendromunda distal ulna eksizyonu, dorsal tenosinovektomi ve ekstansor tendon rüptürü varsa  tendon transveri  yapılır.

Diğer cerrahi teknikler; distal ulnanın radius sigmoid çentiğine füzyonu ve ulnadan segmenter kemik rezeksiyonu (sauve-kapandji) tekniğidir.  Genç hastalarda özellikle el bileğine ulnar destek sağladığı için tercih edilebilir.Talesnik bu prosedürü ; ağrılı DRU eklemi olan genç hastalarda ulnar-karpal desteğin korunup önkol rotasyonunu düzenlediğinden ve kozmetik görünümü daha iyi olduğundan ulna başı rezeksiyonuna göre daha etkili bulmaktadır.  Bu prosedür radio-lunate füzyon gerektirmeyecek kadar ulnar trans lokasyonu olmayan olgularda tercih edilir.

Hemirezeksiyon interpozüsyon artroplastisi ulnaya yapışan bağları koruduğu  ve instabilite oluşturmadığı için tercih edilebilir.Distal ulnanın eklem yüzü rezeke edilir stiloid  ve ulna uzunluğu korunur. Ulnanın radiusa sürtünmemesi için araya yumuşak doku yerleştirilir.Bu teknik hafif veya orta vakalarda TriangulerFibrokartilaj Kompleksin (TFCC) destrükte olmadığı olgularda  kullanılabilir.  Benzer bir hemirezeksiyon artroplastisi ‘’matched’’rezeksiyon artroplastisi olup bu teknikte distal ulna radius konturuna uyacak şekilde rezeke edilir.Kalan distal ulna dekortike edilerek çevre yumuşak dokular ile arada oluşacak skar dokusunun stabiliteyi sağlıyabileceği düşünülür.

Radio Karpal Rekonstrüksiyon

Romatoid Hastalık nedeniyle ağrı , defornite ve  instabilite mevcutsa el bileği artrodezi veya artroplastisi düşünülebilir.

Hastanın radyolojik incelenmesinde mid karpal eklemleri korunmuş ve destrüksiyon radiokarpal alanla sınırlı kalmışsa, klinik olarak ise el bileği ağrılı fakat deformasyon minimal, hareketin önemli kısmı korunmuşsa sınırlı el bileği füzyonu uygulanır.  Radiolunat veya Radioskafolunat artrodez progresif ulnar translokasyonu engellemek için kullanılabilir.El bileğinde ilk değişim proksimal diziyi  stabilize eden ligamanlar üzerinde çıktığından; scaphoidin rotasyonu ve volar fleksiyonu ortaya çıktıktan sonra   Lunatumda  dorsifleksiyon  karpusta  ulnar translokasyon ortaya çıkar.  Bu değişmeler progresif kollaps gelişmeden  scaphoid  ve lunatumun radiusa füzyonu ile  durdurulabilir.  Böylece Radio Karpal eklem sınırlı artrodezle  kurtarılır.  Bu prosedüre sinovektomi, tenosinovektomi de eklenmelidir.  Ağrı ortadan kaldırılıp, el bileği hareketinin %25’i kurtarılabilir.  Scaphoid eklem yüzü konmuşsa Radyo -Lunate artrodez yeterli olabilir.

El Bileği Artrodezi

El bileği artrodezi ileri romatoid artrit hastalarında stabil ve ağrısız bir el bileği sağlamak için kullanılan standart kurtarıcı bir cerrahi uygulamadır. El bileği ileri derecede deforme , ağrı konservatif tedaviye rağmen dirençli , kemik kalitesi kötü , midkarpal eklemler destrükte olmuş ve sınırlı artrodez imkanı kalmamış ise total artrodez gerekmektedir.  Hastanın değnek kullanma zorunluluğu  varsa total el bileği artrodezi tercih edilir.  Artrodezin uygun açısı; tek taraflı füzyonda nötral ile hafif ekstansiyon arası açı uygun olup cift taraflı füzyonda ise kişisel hijyen için bir tarafın açısının 15-20 derece fleksiyonda olması önerilir.  Artrodez’de radial deviasyondan kaçınılmalı ve mümkün ise 5-10 derece ulnar deviasyon verilmelidir.   

El Bileği Silikon İmplant Artroplastisi

İlk başlarda artroplasti endikasyon  olarak el bileğinde sürekli ağrı mevcut, el bileği stabil , güçlü ekstansorları ve yeterli kemik stoğu mevcutsa  önerilmiştir.  El bileği artroplasti sonucları incelendiğinde, fraktür ve gevşeme oranı yüksek bulunduğundan bu gün artroplasti kriterleri iyice sınırlanmıştır.  Fonksiyonel hareket sınırları mevcut,  güçlü  ekstansorları olan,  deformitesi minimal ve kemik stoğu iyi olan hastalarda uygulanabilir. Uzun takiplerde yüksek oranda başarısızlık saptanmıştır. Bilateral artroplastinin uygulanması sakıncalı olup bir tarafa artrodez uygulamak gerekir.  Değnek gibi ambulatuar araçlar kullanan hastalarda uygulanmaması doğrudur.

El bileği fonksiyonu bozulmuş konservatif  tedaviye yanıt vermiyor, ve sinovit  dirençli kalıyorsa , radyolojik incelemede progresif eklem destrüksiyonu mevcutsa artrodez veya artroplasti uygulanır. 

ROMATOİD PARMAK DEFORMİTELERİ

Parmak fonksiyonu için MP eklemi anahtar eklemdir. Romatoid hastalıkta MP ekleminin destrüksiyonu ciddi deformite  ve  fonksiyonel kayıplar ile sonuçlanır.  MP eklemi kondiler olup iki planda  hareket eder IP eklemlere göre stabiliteleri daha azdır ve bu nedenle IP eklemlere göre daha çok etkilenirler.  MP eklem deformitelerinin sebebi tartışmalıdır.  Bir çok faktör sebeb olmaktadır.

Deforme edici kuvvetler kapsül ve ligamanlara  sinovitin  girmesi ile başlar.  MP eklemde bu sinovyal proliferasyon metakarp başı ile kollateral ligamanlar arası boşlukta ortaya çıkar.  Kollateral ligamanlarda yıpranma ve yırtılma ile sonuçlanır.  Flatt ligamanlardaki gevşemenin eklemde ileri derecede instabiliteye yol açtığına inanmaktadır.  Bu erken faktörler ilerleyici deformiteye yol açar.  Normalde MP eklemleri full fleksiyonda stabildir.

Romatoid hastalarda fleksiyondaki MP eklemler 45°deviyedir.

1- El bileği deformitesi 2- Fleksor -Ekstansor tendon güçleriarası dengesizlik

3- İntirinsik kas dengesizliği  4- Yerçekimi güçleri ve zorlu lateral tutma MP eklemini etkileyerek volar subluksasyon veya dislokasyon ,ulnar deviasyona yol açar. Shapiro el bileğinde kollapsın metakarpların radiale deviasyonuna  ve ulnar deviyasyona yol açtığına inanmaktadır.  Bu ‘’İnterkalar kollaps’’ teorisi olarak anılır.

Ekstrinsik ekstansor ve fleksor tendonlar ulnar drifti etkiler.  Ekstansor tendonlar sıklıkla ulnar tarafa yer değiştirir veya diskole olur.  Sagittal radial bandının sinovyal proliferasyon sonucu gerginleşmesi , normal MP fleksiyonu arasında ekstansor tendonların ulnara yer değiştirmesi ve 4. 5 metakarplarda Karpometakarpal eklemlerde laksite gelişmesine bağlı düşüklük gelişmesi  ulnar subluksasyona yardım eder. Pinch sırasında  fleksor tendon güçleri ve lateral yükler ; indeks ve uzun parmakta palmar ve ulnar kuvvetler, diğer  parmaklarda MP seviyesinde palmar kuvvetler olarak etkiler.  A2 pulley mekanizması , eklem şekli ve intrinsik mekanizma ulnar deviasyonu arttıran diğer etkilerdir.

Nalebuff ve Millender’in MP eklemler ile ilgili evrelemesine göre;

Evre (stage)I;  Hafif sinovit mevcut olup medikal tedavi ve atelleme uygulanır.

Evre II;  Kemik erozyonu ile beraber eklem mesafesinde daralma mevcuttur.

Medikal tedavi ile beraber cerrahi sinovektomi gerektirir.

Evre III;  Eklem destrüksiyonu yanında volar subluksasyon ve ulnar deviasyon mevcuttur.Orta derece el fonksiyonu korunmuş olabilir.Eklemin her iki yüzündeki bir kısım kartilaj korunduğu sürece eklem rekonstrüksiyonuna gitmeden çevre yumuşak dokuların rekonstrüksüyonu uygulanabilir. Sinevektomi yanında Juntctura Tendinei’lerin kesilmesi ,çapraz intrinsic transfer,kapsüler daraltma ve ekstensor tendon relokasyonu gibi cerrahi uygulamalar ağrının ortadan kaldırılması,ulnar drifth’in düzeltilmesi ve MP eklem hareket sınırının artırılması yönü ile uzun takiplerde faydalı bulunmuştur. Hastalık progresyonu yavaş ve hasta genç ise yumuşak doku rekonstrüksiyonları deformitelerin nüksünü azaltır.

Evre IV; İleri derecede eklem destrüksiyonu , MP eklemlerde rigid eklem deformiteleri ve el fonksüyonunun  kaybı söz konusudur.  MP eklem artroplastileri cerrahi olarak bu evrede uygulanabilir.  Fakat bundan önce varsa el bileği deformiteleri düzeltilmelidir.  Artroplasti ile beraber radial kollateral bağların rekonstrüksiyonu , ekstensor tendonların relokasyonu ve intrinsik kasları gevşetilmesi gibi yumuşak dokuya yönelik işlemler de yerine getirilmelidir. Çünkü Multipi deforme edici kuvvetlerin dirençli kalması ve sıklıkla progresyonu hastalığın nüksü ile sonuçlanır.

Ameliyat sonrası atelleme ve iyi bir el rehabilitasyonu uygulanması şarttır.

Geniş takiplerde ; Ulnar drifth ameliyat öncesi yaklaşık 25 derece iken ameliyat sonrası 5 dereceye inmiş, 5 senelik takipte ise yaklaşık 12 derece olarak bulunmuştur.  MP eklemlerde ameliyat öncesi hareket sınırları; ekstansiyon yokluğu 56 derece fleksiyon  17 derece olarak bulunurken, ameliyat sonrası erken dönemde ekstansiyon yokluğu 10 derece fleksiyon 51 derece olarak saptanmıştır.5 senelik takip sonucunda ise bu değerlerin azaldığı gözlenmiş ; ekstansiyon yokluğu 22 derece fleksiyon 39 derece olarak tespit edilmiştir.  Ameliyat sonrası zamanla hareketin azalması ve ulnar drift’in artmış olmasına rağmen hastaların tatmin oldukları ve ağrılarının azalmış olduğu tespit edilmiştir.

Kuğu boynu deformitesi

Kuğu boynu deformitesinin çeşitli sebebleri olabilir.

Uzun süreli sinovit sonucu PIP eklemde volar plate gevşiyebilir ve stabilize edici etkisini yitirir;böylece PIP eklem volar stabilizasyonunu yitirerek hiperekstansiyona gidebilir.

Terminal tendon kopar veya uzayabilir ; çekiç parmak deformitesi oluşur ve  buna bağlı  PIP eklemde tendon dengesi bozulduğu için PIP eklemde sekonder hiperekstansiyon oluşabilir. 

MP eklem subluksasyonu ile artan  intrinsik  gerginlik  ve  sentral bantdaki aşırı yüklenme aynı deformiteyi progresif olarak oluşturabilir.

Kuğu boynu deformiteleri 3 tip olarak karşımıza çıkar:

Tip I deformitede MP eklem pozüsyonundan bağımsız olarak  PIP eklemin full pasif hareketi mevcuttur.Atelleme,DIP eklem füzyonu ve PIP ekleme yönelik yumuşak doku rekonstrüksüyonu ile tedavi edilir.

Artrodez ile  DIP fleksiyon  deformitesi düzeltilmesi ve ekstansor mekanizmanın yerine konması  PIP ekleminin aktif kontrolünü düzenler.

Dermodezis ile cilt kısaltılması  PIP eklem hiper fleksiyonunu engeller.  Hafif olgularda DIP füzyonu gibi diğer prosedürlerle uygulandığında başarılıdır.

PIP eklem hiperekstansiyonu primerse , aşırı ekstansiyonu kontrol etmek  için  FDS’nin bir slip’i ile  tenodez tercih edilebilir.  Oblik Retinakular  Ligaman Rekonstüksüyonu ve Lateral Band Tenodesis  PIP hiperfleksiyonunu önlemek için kullanılan diğer yumuşak doku rekonstrüksiyon teknikleridir. 

Tip II ;MP eklemin pozüsyonuna göre PIP eklem fleksiyonu kısıtlıdır.  MP eklem deformitesi ile beraber olan intrinsik kas gerginliği kuğu boynu deformitesini yaratan sebeptir.  MP eklemin rekonstrüksiyonu ve intrinsik kasların gevşetilmesi gereklidir.

MP ekstansiyonda  veya  radial deviasyonda  ise pasif PIP  eklemi fleksiyonu sınırlıdır.MP eklemi ulnara  deviye ve fleksiyonda  ise  PIP eklemi fleksiyonu artar.Bulgularda kuğu boynu deformitesi MP eklem tutulumuna skonderdir.

Mp eklem ulnara deviye ve  özellikle sublukse olduğunda   intrinsikler gergin olur.  İlk başta yumuşak iken ,intrinsik konraktür  arttıkça  parmaklar ekstansiyonda gerginleşir.En sonunda PIP eklem MP eklemi pozisyonuna bakmaksızın sertleşir.Bu hastalarda  PIP eklem hiperekstansiyonun kısıtlanması yeterli değildir.  İntrinsik gerginlik açılmalı ve  MP eklem artoplasti ile düzeltilmelidir.

Tip III ;MP eklem pozüsyonuna bakılmaksızın  PIP eklem fleksiyonu kısıtlıdır. PIP eklem yüzeyi radyolojik olarak korunmuştur.

Tip I ve II’de az  veya orta derece fonksiyon kaybı mevcutsa Tip III’de önemli derecede  fonksiyon kaybı mevcttur.  Yapılacak ilk iş pasiv PIP eklem hareketini sağlamaktır.Uygulanacak procedürler;1-Eklem  manipulasyonu

2-Lateral band mobilizasyonu,3-Cilt gevşetmesi

Deformitenin düzeltilmesi pasif hareket elde edilene kadar geciktirilebilir.

Sert Kuğu boynu deformitelerinde eklem çevresi dokular kontrakte olur.Genel anestezi altında PIP eklem manipülasyonla 80-90°’lık fleksiyon  elde edilebilir.Eklem mobilize edilemiyor ise lateral band mobilizasyonu cerrahi olarak uygulanır.  Bu intrinsik release,MP artroplasty veya fleksor tenosinovektomi ile birleştirilebilir.

Lateral Bandlar Kuğu boynu deformitelerinde çokluklu dorsale yer değiştirmişlerdir. Lateral bandlar cerrahi olarak sentral slip’den ayrılır. Manipülasyonla  PIP eklemi eklemi fleksiyona getirilir .  Bu işlem belirgin bir rahatlama sağlar.

Dorsal cilt pasif manipülasyonu kısıtlayabilir. PIP eklem distalinden dorsal cilt oblik insizyonla rahatlatılabilir.  Önemli olan cildi eklem distalinden gevşetmektir.

PIP eklem sertliği  flexor tendon sinovitinin yaratacağı yapışıklıkta  sekonder olarak görülebilir.  Fleksor  tenosinovektomi veya tenoliz yapılmalıdır.Aksi halde pasif  manipulasyon sırasında  fleksor tendonlardaki  yapışıklık  rüptüre sebep olabilir.  Ameliyat sırasında dorsal gevşetme  sonrası hastadan  parmağı bükülmesi istendiğinde  DIP eklem fleksiyonu kısıtlı ise flexor tenoliz  uygulanabilir.

Tip  IV  ; PIP eklemdeki sertlik yanında radyolojik olarak eklem destrüksiyonu gözlenir.  Kurtarıcı prosedürler gerektirmektedır.(artrodez veya artroplasti). Artrodezi işaret parmağı için tercih etmekteyiz .İşaret parmağı lateral stabiliteyi sağladığından  dolayı MP eklem seviyesinde artroplasti gerekiyorsa PIP artrodezini tercih etmekteyiz .Her iki seviye artroplasti sonuçları iyi olduğu bildirilse de zayıf lateral ligamantöz  destek ve/veya flexor  tendon rüptürü varsa füzyon için endikasyon mevcuttur.  Kaba kavramanın sağlanması için  PIP eklem artroplastisinin 4. ve 5.  parmağa uygulanması tercih edilebilir.

Boutonniere Deformite

PIP eklemdeki sinovit sonucu  PIP eklem  fleksiyonu ve DIP eklem hiperekstansiyonu  oluşur.  Boutonniere deformitesi PIP eklemi fleksiyonu ile başlar.Yakın  eklemdeki değişiklikler sekonderdir.Synovial pofiferasyon PIP eklem kapsülünü gerer ;sentral slip full ekstansiyona gelemez ve dorsal sinovit ile gerilerek zamanla zayıflar ve kopar. Lateral bandlar volare  yer değiştirir ve gerginleşen lateral bandlar  DIP eklemi hiperekstansiyona zorlar ve DIP eklem fleksiyonunu kısıtlar .Transvers ve  Oblik retinaküler ligamanların kısalması deformiteyi rigid hale getirir. PIP  flexion  deformitesi zamanla artar.Uzun süreli Boutonniere deformitesi eklem sertliğine yol açar.Hasta  MP eklemi hiperekstansiyona getirmeye çalışarak kompanse  eder.Erken  dönemde  pasif olarak düzeltilebir.  Daha sonra fibrozis ve kontraktür deformiteyi rigid hale getirir. 

Erken dönemde(Stage I); PIP eklemde sinovit  ayrılabilir.PIP eklemde 10-15°lik ekstansiyon  kaybı mevcutdur .  DIP ekleminde hafif hiper ekstansiyon var veya yoktur.MP normaldır. Ekstansorlar pasif olarak düzeltilebilir. Fonksiyon kaybı minimal olup  DIP eklem fleksiyonunun kısıtlanmasından kaynaklanır.Sinovektomi,atelleme;lateral bandların yerine konulması ve/veya terminal tendon tenotomisi uygulanabilir.

Stage II;  PIP fleksiyonu  30-40°’ye ulaşır ve  pasif ekstansiyon mümkündür. Sinovektomi ile beraber  Central slip tamiri, lateral bandların rekonstrüksüyonu veya dorsale alınması ve/veya terminal tendon tenotomisi uygulanabilir. Central slip tamiri  sonrası pasif olarak  PIP  eklemi 70-80° fleksiyona gelebilmelidir.

Ekstansor mekanizma  rekonstrüksiyonu 1-İyi dorsal cilt 2-Nispeten düzgün eklem yüzeyi 3-Sağlam ve fonksiyonel fleksor tendonlar 4-Pasif düzeltilebilen PIP eklemi varsa  uygulanabilir.

PIP eklem  ekstansor  mekanizmasının MP eklem  artroplastisi öncesi veya aynı zamanda  düzeltilmesi  tercih edilebilir.

Stage III (ileri evre) ;PIP eklem pasif olarak ekstansiyona getirilemez.

Kötü eklem  yüzeyi varsa  alternative  olarak füzyon  veya artroplasti uygulabilir.PIP füzyon  pozisyonu olarak  tutulan  parmaklara  göre fonksiyonel pozisyon verilir. Fonksiyonel ark’ı artırmak için eklem artroplastisi uygulanabilir.Artroplastide  ekstansor mekanizma tamir edilmeli ,central slip  yeniden  midfalanksa  sütüre edilmeli  ve lateral bandlar dorsale alınmalıdır.

.Sonuçlara bakıldığında preoperatif –60 derece ekstansiyon ve 90 derece fleksiyonu  hareket sınırı olan PIP eklemde artroplasti sonrası –10 derece ekstansiyon 55 derece fleksiyon hareket sınırı tespit edilmiştir.  Dolayısı ile  artroplasti eklem hareketini geri getirmez fonksiyonel hareket arkını artırır

BAŞ PARMAK DEFORMİTELERİ

RA’in en problemli rekonstrüktif cerrahisidir

Nalebuff baş parmak deformitelerini 4 gruba ayırmaktadır.

Tip  I deformite (Boutonniere )en sık,Tip III (swan-neck) ikinci sıklıkta , Tip  IV  arasıra görülür.Tip V  ise çok daha nadirdir.Ratliff ek bir deformite  daha tanımlamış;  IP ve/veya  MP eklem  destrüksiyonu ile  birlikte  instabilite tarzında olup diğerlerine  benzememektedir.

Tip I Baş Parmak Defomitesi (Boutonniere);Metakarpofalangeal eklemde fleksiyon,interfalangeal eklemde hiperekstansiyon  deformitesidir.  Sinovit ekstansor mekanizmayı gerer ve zayıflatır .  EPL  ulnara ve  volare  deplase olur . Deplase olan EPL tendonu esas görevi ekstansiyon yerine  MP eklem fleksoru gibi hareket eder .  Çeşitli derecede intra artiküler destrüksiyon ortaya çıkar.  Proksimal falanks  MP eklem sinovitine bağlı olarak volare  sublükse  olur , aynı zamanda  IP eklem  EPL ve intrinsiklerin  çekmesi sonucu hiper ekstansiyona gider .  Deformite erken dönemde pasif olarak düzeltilebilirken sonraları  rigidite  kazanır.  3 klinik evreye ayrılır;

Erken evrede;  MP ve IP eklemler pasif olarak düzeltilebilir ve rontgende eklemde minimal eroziv değişiklikler vardır. Cerrahi tedavi; sinovektomi ve  ekstansor   mekanizma rekonstrüksiyonudur (EPL re-routing) .  Terrano ve Millander   geç dönemde yüksek nüks oranı olduğunu belirtmektedir.Hastaya geç dönemde ek procedür uygulanabileceği belirtilmelidir.

İkinci evrede ;  MP eklem  fiksedir, eklem destrüksiyonu ile birlikte  veya  değildir.  IP eklemi pasif olarak  düzeltilebilir .Çoğu hasta bu dönemde görülür .  MP eklem tamamıyle destrükte ise ve komşu iki eklem minimal tutulmuşsa  MP artrodezi , destrüktif    değişiklik   yakın eklemlerin birinde (CMC/IP ) mevcutsa MP artroplasti veya MP artoplasti ile kombine EPL re- routing düşünülür.  

Üçüncü evrede; Tedavisi en zordur. MP ve IP eklemlerde deformite fiksedir.  IP eklem sağlamsa  dorsal kapsülotomi ile gevşetilerek  IP eklem hareketi korunabilir.  Deformite çok ağırsa IP artrodezi uygulanır. IP füzyonu yapılmışsa MP eklemi hareketi sinovektomi ve EPL re-routing  prosedürü yada artroplasti uygulanarak korunur.  Hem MP ve IP destrükte olmuşsa  kombine füzyon uygulanabilir.  Ratliff iki eklemin de artrodezini uygun bulmaktadır. 

Tip III Baş Parmak Deformitesi (Swan-neck)

Sinovit ve artriküler erozyon , kapsüler distansiyon I.CMC eklemin dorsale ve radiale subluksasyonuna  neden olduğunda  ortaya çıkar. Tekrarlayıcı hareketler sonucu tam lükse olur.Eklem süblükse  olurken CMC eklemde sekonder fleksiyon  ve addüksiyon   kontraktürü gelişir. Sekonder olarak MP eklemde  hiperekstansiyon deformitesi gelişir.  Swanson ; ağrılı abduksiyonun adduktor kas  spazmı ile birlikte  olduğunu ve  bunun deformiteye  yol açtığını belirtir.  Clayton ; başparmak metakarpının abduksiyonu önlendiğinden ortaya çıktığını düşünür.  Vainio ; eklem ankilozu ve fibrosisi sonucu olduğunu düşünür. Kessler  adduktor  kasta kontraktür olduğunu  bunlar üzerindeki fasyanın  kontrakte olduğunu belirtir .MP eklemdeki hiper ekstansiyon, metakarpal adduksiyona sekonder gelişir ve voler plate  laksitesi  oluşur.

3 klinik evre görünür;

Birinci(Erken) evrede; Minimal CMC eklem deformitesi ve varsa hafif MP eklem deformitesi mevcuttur.  CMC eklem subluksasyonu  ;sistematik ilaç, 2-4 ay splint ve bazı durumlarda steoid enjeksiyonu  ile konservatif tedavi edilebilir.  1. CMC konservatif  tedavisi başarısızsa hemiartoplasti, total trapezektomi tarzında artroplasti cerrahi procedür olarak uygulanabilir. Trapezium replasman artroplastisinin   dislokasyon riski kemik stok yetersiz ve kapsül zayıf olduğundan yüksektir.

İkinci evrede ;  CMC ve MP eklem deformiteleri pasif olarak düzeltilebilir. Ağrı önemsizse bu hastalarda fonksiyon gayet iyidir.Sadece pinch kötüdür . MP eklem  hafif deformitesi varsa  hemi artroplasti veya rezeksiyon  artroplastisi ile MP eklem volar tenodezi yapılabilir.

Üçüncü(ileri) evre;  I.CMC dislokasyonu , fikse metakarpal addüksiyon  kontraktürü ve  fikse MP hiperekstansiyon  deformitesi mevcutdur .  Cisimleri rahat kavrayamaz, zig zag kollaps deformitesi yeterli pinch’i engeller.Bu hastalarda I.CMC  rezeksiyon artroplastisi ve MP füzyonu yeterli fonksiyonu sağlar.  Nalebuff I.Dorsal İnterossöz kas üzeri fasyayı gevşetmenin de gerekli olduğunu belirtir .  I.web cildi gergin ise “Z”plasti sık olmasa da gerekebilir.  SLE hastalarda ligaman laksitesi geliştiğinden I.CMC füzyonu gereklidir.

Tip IV Deformite (Gamekeeper’s Deformite)

I.MP abduksiyon  deformitesi ve sekonder olarak  I. metakarp adduksiyonu gelişir.  Sinovit MP eklemin ulnar tarafında ulnar kollateral ligamanı gerer   ve eklemde  lateral  instabilite oluşur .  Sekonder olarak I. metakarp adduksiyonu  gelişebilir. Tip III’ te olduğu gibi skonder olarak  adduktor fasya kısalır konrakte olur. Primer 1 CMC eklem tutulumu yoktur. Tedavi MP eklem üzerinde olur.  MP eklemde  sinovektomi, ulnar kollateral ligaman rekonstruksiyonu ve  gerekirse  adduktor fasya gevşetilmesi , ileri evrede  MP artoplasti veya artrodez  yapılabilir . Adduksiyon  konraktürün  gevşetilmesi  tenar kasların  rahat fonksiyon  görmesi için gereklidir.

Tip II Deformite;  Nadir görülür.Tip I deformiteye  I. CMC subluksasyonu  veya dislokasyonu eşlik eder.Tedavisi Tip I ve  III gibidir.

Tip V Deformite; MP ve IP eklemde eklem destrüksiyonu ile birlikte MP eklemde lateral deformite, IP eklemde  volar plate’in gevşemesi ile hiperekstansiyon  deformitesi oluşur. IP  ekleminin sekonder olarak fleksor tendon gerginliği artar .  I. metakarp adduksiyon pozisyonunda değildir.

volar kapsülodesis veya füzyon  uygulanır.

Ratliff sıklıkta  gördüğümüz bir deformite  tanımlamıştır.  IP ekleminin  ve /veya  MP eklemi ile  birlikte  görülen  destrüksiyonudur. Her hangi bir tip deformite  gelişebilmesine  karşın bu deformiteler kemik destrüksiyonu ve artritis mutilansla ilişkili resorpsiyonlar gösterir.

Önleyici sinovektomi gerekli olup  IP ve MP eklemlerde  artrodez kemik reserpsiyonu gelişmeden önce  yapılmalıdır.İleri  kemik kaybı varsa ,kemik  uzunluğü sağlanarak artrodez yapılır.

Kaynakça:

-Ertel AN,Millender LH,Nalebuff EA,McKay D,Leslie B:Flexor tendon ruptures in patients with rheumatoid artritis.J Hand Surg,  13:860-866,1988.

-Feldon P,Millender LH,Nalebuff EA:Rheumatoid arthritis  in the hand and wrist.Green DP,Operative Hand Surgery;1587-1690, Churchill Livingstone,1990.

-Ferlic DC,Smyth CJ,Clayton ML:Medical considerations and management of rheumatoid arthritis.J Hand Surg,8:662-666,1983.

-Mannerfelt LG:Tendon transfers in surgery of the rheumatoid hand.  Hand Clin,4:309-316,1988.

-Nalebuff EA:Surgical Treatment of finger deformities in the rheumatoid hand.Surg.Clin.1969,49,833-846.

-Nalebuff EA-The rheumatoid swan-neck deformity.Hand Clin.1989,5,203-214.

-Nalebuff EA:Factors influencing the results of implant surgery in the rheumatoid hand. J Hand Surg,15 B:395-403,1990.

-Newman RJ: Excision of the distal ulna in patients with rheumatoid arthritis.J Bone Joint Surg.69-B:203-206,1987.

-Posner MA,Ambrose L: Excision of the distal ulna in rheumatoid arthritis. Hand Clinic,  7:383-390,1991.

-Smith RJ, Broudy AS: Advances in surgery of the rheumatoid hand .  Curr.Prac.Orth.Surg. 7:1-35,1977.

-Swanson AB,Poitevin LA,Swanson GdG,Kearney J:Bone remodeling in flexible implant arthroplasty in the

metacarpophalangeal joints. Clin Orthop,205:254-267,1986.

-Taleisnik J: Rheumatoid arthritis of the wrist.Hand Clin,5:257-278,1989.

-Terrano A,Feldon PG,Hills W,Millender LH,Nalebuff EA:  Evaluation and treatment of the rheumatoid wrist. J Bone Joint Surg.77-A,7,1116-1128,1995.

-Terrano A,Millender LH,Nalebuff EA:Boutonniere rheumatoid thumb deformity. J Hand Surg,15:999-1003,1990.

-Wilson RW,Carlblom ER:The rheumatoid metacarpophalangeal joint .Hand Clin. 5:223-237,1989.

-Wood VE,Ichtertz DR,Yahiku H:Soft tissue metacarpophalangeal reconstruction for treatment of rheumatoid hand deformity. J Hand Surg. 14-A:163-174,1989.