ÜST  EKSTREMİTENİN   SPASTİK  BOZUKLUKLARI

Dr.Levent Yalçın   

Üst ekstremitenin spastik bozuklukları; cerebral palsy(Serebral felç-CP), beyin yaralanması (BY), serebral vasküler yaralanma’nın (CVY) kesişme noktasıdır.Bu bozuklukların tümü beyin korteksinin yaralanması ile ilişkilidir.

CP perinatal dönemde beyinin anoksi ile karşı karşıya kalması; Beyin yaralanması(BY) kafa tasının doğrudan travmaya uğraması ile  ve CVY  ya da stroke serebral arter trombozu veya beyin içi kanama sonrasında ortaya çıkar.Spastisitenin olduğu bu üç durumda da his ve algılama yeteneği de etkilenebilir.Cerrahı tedaviye yönelten spasitisite ve sekelleridir.

Spastisitede bu üç koşul benzer klinik özellik gösterip, üst ekstremite eklemlerini büyük veya daha az oranda etkilemektedir.Spastik defomiteler ; omuzda internal rotasyon,adduksiyon; dirsekte fleksiyon; önkolda pronasyon; el bileği ve parmaklarda fleksiyon ; baş parmak ve parmaklarda intrinsik kas kontraktürleri tarzındadır.Spastik kasların istemli kontrolü kötü olup koordine hareketler bozulmuştur.İkincil olarak eklem kontraktürlerine yol açıp,sınırlı hareket ve fonksiyon sonucunda daha çok  erişkin hastalarda cilt bakımı ve temizliği ile ilgili sorunlar yaratır.Son olarak, özellikle  stroke ve serebral yaralanmalarda spastik kaslar ağrılı olabilirler.Birincil olarak etkiledikleri hasta grupları farklıdır. CP doğum sırasında ortaya çıkıp, spasitisite nonprogresiftir ve yaşam boyu iyileşmez.Stroke ve beyin yaralanması birincil olarak erişkinleri etkiler.Bu hastalar yaralanma öncesi sağlıklı olup üst ekstremitelerini rahatlıkla kullanabilen bireyler iken ,serebral palsyde ellerini hiçbir zaman normal olarak kullanamamışlardır. Psikolojik etkilenim stroke ve beyin yaralanmasında cerebral palsy’e göre daha büyüktür.

SEREBRAL FELÇ (CP)

CP perinatal dönem sırasında beynin anokside kalması ile ilişkili nonprogresif nörolojik bozukluktur.CP’nin görünümü iyi tanımlanmışken nörofizyolojik abnormaliteler henüz tam olarak anlaşılmış değildir.CP motor bozukluk gösteren ekstremite sayısına göre monopleji,hemipleji, tetrapleji ve parapleji olarak sınıflandırılır.CP hastalarının 1/3’ünde spastik hemipleji mevcuttur.Spastisite en sık görülen komponenti olmasına rağmen,%70 sıklıkla çeşitli diğer nörolojik görünümler ortaya çıkar.Duyu defekti %50’ye kadar çıkmakta olup,iki nokta ayırımı,eklem/vücud pozisyon duyusu ve steriognozis bozulmuştur.Zekanın bozulmuş olması, öğrenme, konuyu düşünme ve iletişim  problemi olan CP hastalarının önemli kısmını etkiler.Standart zeka testleri hastaların gerçek entellektüel zekalarını gösterememekte ve motor bozukluk tarafından gereksiz şekilde etkilenmektedir. Diğer nörolojik bozukluklar   ataksi,atetozis, denge bozuklukları, görme bozuklukları ve işitme problemlerini içermektedir.

Nöropatoloji:

Çocuklarda CP’nin sebebi çok çeşitlidir.Hastaların büyük çoğunluğunu prematür bebekler özellikle de düşük doğum tartılılar (<1500g) oluşturmaktadır. Entellektüel problem olsun /olmasın spastik motor defisitli  hastalarda major nöropatoloji periventriküler lökomalasi  yada periventriküler hemorajik infarkt gibi primer yaralanmalarla ilişkilidir.Periventriküler hemorajik infarkt periventriküler beyaz maddenin hemorajik nekrozunu belirtmekte olup genellikle asimetriktir ve interventriküler hemoraji(%80) ile birlikte ortaya çıkar.Prematür bebekte diğer major patoloji periventriküler lökomalazi veya beyaz madde nekrozudur;Periventriküler alanda iskemi sonucu, bu nonhemorajik infarkt  orta ve posterior serebral arterin penetran dalları arası veya anterior serebral arter  bölgesinde lokalize olma eğilimi gösterir.

Cerrahi amaç:

Temel amaç fonksiyonel kapasiteyi artırabilmektir. CP hastalarının üst ekstremitelerinin   tedavisini sağlarken, medikal tedavisini üstlenen pediatrist, pediatrik nörolog ile hastaların terapisini sağlayan  terapistlerin  birlikteliğini en etkili şekilde yerine getirmek gereklidir.Bu hasta grubunun arkasında geniş medikal destek olup,pediatrik ortopedistler vertebra ve alt ekstremitenin spastik sorunları ile ilgilenirken ,sosyal hizmet uzmanları okul ve ev programlarını planlamaktadır.

El cerrahı için temel amaç; tutulmuş olan ekstremitenin fonksiyonel kapasitesini artırıp her iki elin birlikte kullanımını sağlamaktır.Bazı hastalarda ise amaç tutulmuş ekstremitenin görümünü düzeltmektir.Cerrah,hastanın ailesine ameliyatın fonksiyonel veya estetik tam bir düzelme sağlayamayacağını iyice anlatmalıdır.

Tanı

CP ‘nin klinik tanısı her zaman net değildir.Anamnez,klinik ve nörolojik muayene  sonrasında tanı klinik olarak konabilir.Motor tonusdaki değişiklikler nedeniyle  nörolojik muayene seri halinde yapılmalıdır.Başlangıçta letarji ve hipotoni belirgindir ve hipertoni sonradan gelişir.Bebekler nadiren hipertoniktir.Başlangıçta azalmış görünür ve 6-12 hafta  arası latent  dönem boyunca normal tonusta kalır.Bu period süresince kaybolan Moro,palmar   kavrama ve otonomik yürümerefleksleri gibi primitif otonomik cevaplar bir yaşın ötesine kadar uzamaktadır.Motor genellkle gecikir.Spastisite başlaması ile aynı dönemde ilk bir yılda yavaşca gelişir.BT ve ultrason gibi iki önemli tanı aracı ile  periventriküler hemorajik infarkt ve periventriküler lökomalazi kanıtlanır.US neonatal dönemde lateral ventriküler lezyonları göstermede faydalıdır. BT akut lezyonlarda daha az yararlı olup akut dönem sonrasında  periventriküler parenkimal yaralanmalar en iyi BT ve/veya MR ile gösterilir.

Tedavi 

Terapi

Fiziksel ve occupational terapi spastik eklem kontraktürlerinin engellenmesi, spastik kasların ve artmış reflekslerin rahatlatılması, kullanılmayan kasların kontrolü ve hareketlerin geliştirilmesi amacıyla yapılır.MSS tutulmuş olduğundan kas spastisitesini ve istemsiz kas  hareketlerini kontrol altına almak kolay değildir.

Ortezler

Ortezler spastisitenin tedavisinde çeşitli yolla  kullanlır.Brace ve splintler spastik kasların gerilmesi gibi pasif manipulasyon teknikleri ile birleşmektedir.Atelleme kısa süreli spastistenin  rahatlatılmasında,hafif olgularda faydalı olmasına karşın, tüm olgularda kullanımı sınırlıdır. Spastisite yoğun olanlarda atelleme ile azaltılamaz.Ortez kullanımı kontraktürlerin önlenmesinde önemli olup özellikle de erişkin hastalarda  gece atellemesi tarzında önerilmektedir.Spastik kaslar uyku esnasında gevşediğinden eklem kontraktürleri  genç çocuklarda ve adolesan döneminde görülmez

Sinir Blokları

Sinir blokları geçici süre kas spastisitesini rahatlatmak splintleme ve terapiyi daha etkili hale getirmek amacıyla kullanılır.Beyin yaralanmasının erken fazında, stroke’da en çok uygulanır.Spstiste zamanla azalacağından eklem kontraktürlerinin önlenmesi çok önemlidir.Bloklar CP’de etkili değildir.Kısa etkili anestezikler günlük olarak aksiller kılıf içine gönderilen  kateterle verilip,birkaç ay spastisiteyi rahatlatır.Fenol kullanarak sağlanan uzamış sinir bloku yaklaşık 6ay gibi süre boyunca   spastisitenin rahatlamasını sağlıyabilir. Bu süre içinde tutulmuş olan kaslarda sinir rejenere olana kadar daha iyi istemli kontrol sağlanır.Fenol blokları 6 ay arayla tekrarlanır. Önemli olan motor liflerin seçici olarak bloke edilmesidir.Duyunun bloke edilmesi kolun  6 ay gibi bir süre kullanımını kısıtlar.Blokaj ya cerrahi olarak sinirin ortaya çıkarılması ile yada perkütan enjeksiyon ile sağlanmaktadır.Fenol blok kol seviyesinde muskulokutanöz sinire,ön kol proksimalinde median sinire , el bileeği seviyesinde ulnar sinire uygulanarak,dirsek fleksorlarının, el bileği ve parmak fleksorlarının, el intrinsik kaslarının spastisitesi sınıırlanmaktadır.Alternatif perkütan yöntemde iğne elektrod ve sinir stimülatörü yardımııyla kasların motor sinirlerine enjekte edilmekte 2 ay süreyle motor nokta bloke edilmektedir.

Medikal Yöntem

CP tedavisinde ya spasmolitik yada ekstrapiramidal sistemi etkileyen benzodiazepinler, dantrolone sodyum, levodopa  kullanılmaktadır.Bu ilaçların fonksiyonu düzeltmedeki etkisi tam olarak kanıtlanamamıştır.  En azından tüm tedaviye destek olmaktadırlar.Ayrıca ,Botilism A gibi nörömusküler    blok yapan ajanlar kullanarak spastisiteyi azaltmakta veya inhibe etmektedirler.Botulism A toxin’i (Botox) pre-sinaptik asetil kolin salınımını engelleyip  nöromusküler bloka sebep olmakta,fonksiyonel olarak kasları denerve etmektedir.Botox oküler ve fasial kas dengesizliği tedavisinde iyi kabul görmekte olup son zamanlarda üst ve alt ekstremitede de başarı ile uygulanmaktadır.Enjeksiyon sonrası 3-6 ay arası süre semptomlarda önemli rahatlama  gözlenmiştir ve pilot çalışmalar önemli bir destekleyici tedavi olabileceğini göstermektedir.

Diğer önemli bir ilaç oral veya intratekal uygulanabilen Gamma-aminobütirik asid(GABA) agonisti olan Baclofendir.Baclofenin oral uygulamaları bazan hayal kırıcı sonuç   verirken sürekli intratekal uygulamaları hem alt hem üst ekstremitede kas tonusunu azaltarak iyileşme göstermektedir.CP tedavisindeki yeri tam kanıtlanmamıştır.

Nöroşirürjikal Ameliyatlar

CP’li çocukların tedavisinde son zamanlarda selektif posterior rhizotomy ameliyatları öne geçmektedir.Bu yöntem ilk kez Forster tarafından 1913’de bildirilmiştir.Peacock 1981’de bu yöntemi yeniden bulmuş ve 1986’da tüm ABD’ye tanıtmıştır.Yöntemin felsefesi selektif olarak posterior afferent lifleri keserek spinal corda gelen uyarıyı azaltarak alfa motor nöron uyarımını azaltmaktır.Bu yöntemin birincil amacı alt ekstremite spastisitesini azaltmakta; sekonder olarak da oturma ve postürü  düzelterek  üst tarafa etkili olmaktadır.  

Musküloskeletal Cerrahi Prosedürler

Uygun seçilmiş CP’li  hastaların musküloskeletal sistemleri üzerine doğrudan yapılan cerrahi müdahale fonksiyonu etkileyen en etkili yoldur.Tüm hastalar cerrahiye aday değildir.Bununla birlikte uygun seçilmiş hastalarda spastik veya fiks kontraktürlerin gevşetilmesi hastanın hem fonksiyonunu hem estetik görünümünü önemli ölçüde düzeltir. 

1950’lere kadar CP’li hastaların üst ekstremitelerinin cerrahisi nadiren düşünüldü.Geleneksel olarak,CPli hastalarda üst ekstremitenin cerrahi sonuçlarına büyük bir pesimizm içinde bakılmıştır.Üst ve alt ekstremite eşit olarak tutulmasına rağmen cerrahi tedavinin çoğunluğu,  cerrahi literatürde olduğu gibi daha çok alt ekstremit­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­e problemleri üzerine olmuştur.Bunun sebebi ;üst ekstremitedeki deformite ne kadar ağır olsa da aktivetelerin çoğu ‘iyi’ olan diğer elle yapılabildiğinden parezik diğer elin cerrahi düzeltilmesine daha az önem verilmiştir; amaç alt ekstremitenin hareketi ve yürümedir.Zamanla CP’li çocukların Üst Ekstremite cerrahları tarafından görülmeye başlanması ile beraber üst ekstremite ameliyatı düşünülen çocukların sayısı da artmıştır.

CERRAHİ AMAÇLAR VE GÖRÜŞLER   

Amaç;spastik kasları gevşeterek deformiteyi düzeltmek,ekstremiteyi fonksiyonel pozüsyona getirerek kullanımı artırabilmektir.Arzu edilen pozüsyon ;omuzu internal rotasyondan çok nötralde,dirseğin aşırı fleksiyonundan çok hafif fleksiyonda ,ön kolun nötral rotasyonda,el bileğinin nötral pozüsyonda,  başparmak ve parmakların avuç dışına açılıp ekstansiyona gelebilmesidir.Ekstremitenin bu pozüsyonunda  elin objeleri daha etkili kavrayıp bırakabileceği düşünülmelidir.

Deformiteye son derece güçlü kasılan kaslar sebeb olmaktadır.Antagonist kasların zayıf olmasına bağlı  bu durum fikse eklem kontraktürlerine sebep olabilmektedir.

Bu deformiteleri düzelten cerrahi prosedürler basittir.

• Spastik kaslar zayıflatılmalı.
• Zayıf antagonist kas fonksiyonu arttırılmalı.
• Varsa eklem kontraktürleri açılmalıdır.

Muskuloskeletal uygulamalar ana sebepten çok periferde ortaya çıkan problemlere yöneliktir.Beyin korteksinin etkilenen kısımlarını yeniden düzenleyip anormal fizyolojiyi düzeltecek yöntemler bulanana kadar,  basit olan periferal yöntemlerle yetinilecektir.

Spastik kasların zayıflatılması; basitliği nedeni ile en fazla kabul gören yöntemdir.Kas tendon üniti üç noktadan;kasın kaynaklandığı kısımdan gevşetilerk,yapışma yerinden ayrılarak yada orta noktasından(Z-plasti,fraksiyone uzatma vb.) relatif olarak uzatılarak spastik kas zayıflatılır.Tercih, her kasın anatomik özelliğine göre yapılır.Kasın  kaynaklandğı kısımın gevşetilmesi ve tendinöz kısımdan uzatılması kasın bütünlüğünü bozmayacağından ve kas fonksiyonunu daha az güçle sürdürmeye devam edeceğinden daha çok tercih edilmektedir.Tendonun yapışma yerinde ayrılması kasta tam fonksiyon kaybına yol açar.Spastik kaslar selektif nörektomi ile de zayıflatılabilir. 

Tendon transferleri zayıf antagonistlerin fonksiyonunu artırmak için kullanılıp ,sonuçları nispeten kabul edilebilir yöntemlerdir. Bunun sebebi,hastaların algılama yeteneği sınırlı olması ve transfer edilen kasların yeniden eğitiminin abnormal serebral korteks fonksiyonuna bağlı olarak oldukça zor olmasıdır.Sonuç olarak,serebal korteks fonksiyonu normal hastalardaki  tendon transferi prensipleri ve deneyimine bakarak spastisitesi olan CP’li hastalarda uygulanması endike olmayabilir.Transfer edilen kas, hem deforme edici kuvvetleri ortadan kaldırmalı hem de ameliyat sonrası  yeniden öğrenmeye gerek duymadan arzulanan fonksiyonu desteklemelidir.

Eklemin cerrahi gevşetilmesi ameliyatsız yöntemlerle kontraktürlerin açılamadığı durumlarda başvurulur.Primer olarak, eklem çevresi spastik kaslar  gevşetilir.Eklem kapsülünün gevşetilmesi nadiren gerekir.Eklem gevşetmeleri omuz, dirsek, el bileğinde yapılır.

Eklem Artrodezi baş parmağın MP ve IP ekleminde  olduğu gibi el bileğine pozisyon vermek amacıyla nadiren uygulanır. Bununla birlikte tenodez etki kaybolacağından el bileğinin mevcut fonksiyonunu  tehlikeye sokmaktadır. Ayrıca, hastanın bir fonksiyonu için öğretilmiş aktivitenin kaybolmasına sebep olmaktadır.Örneğin çoğu hasta parmak ekstansiyonunu başlatmak için el bileğini fleksiyona getirir. Bu hastalarda el bileği fleksiyonu kaybolduğundan parmak ekstansiyonunu başlatamayacaktır.

Çoğu CP’li çocuğun  fonksiyonunu artırmak için kas gevşetilmesi ve tendon transferleri tercih edilir.Cerrahiye aday  hastaların seçiminde yol gösterecek kriterler relatif önem taşımakta olup,her birey için ayrı ayrı düşünülerek karar verilmelidir.Bunlar:

1-Elin istemli kullanımı; hasta ekstremitesini kullanma gayreti içinde ise ekstremite görünümünü düzeltmek ve elin fonksiyonunu cerrahi prosedürlerle artırma ihtimali vardır.Ameliyat kararı verilirken; hastalar, deneyimli cerrah ve terapistlerce birçok kez muayene edilmeli buna ailelerin gözlemleri mutlaka katılmalıdır.  

2-Zeka ; Zeka seviyesinin cerrahi için engel taşımasa da,düşük zekalı hastalarda azalmış kooperasyon  nedeniyle  ameliyat sonrası rehabilitasyon programı güçleşecektir.Yine de zeka seviyesi, kas gevşetilmesi ve yeniden öğrenme gerektirmeyen tendon transferi prosedürleri için engel taşımamaktadır.

3-Duyu; CP hastalarında duyu bozukluğu stereognozis, iki nokta ayırımı, propriosepsiyon abnormalitelerinden oluşup hastaların %50’sinde mevcuttur. Küçük çocuklarda testlerin yapılması zordur.Duyusu bozulmuş hastalarda el-göz koordinasyonu fonksiyon sırasında uyum göstermelidir. Bozulmuş duyu ameliyat endikasyonunu ne sınırlamakta ne de engellemektedir.

4-Elin  istemli kontrolü;Hoffer;üst ekstremitenin istemli kontrolünün ölçümü için elin baştan karşı dize dokunması sırasında geçen süreyi 5 saniye ve altında bulursa hastayı cerrahiye yakın bulmaktadır.

5-Atetozis ve Distoni; Ekstrapiramidal tutulumu gösterir.Hem erişkinn hem de çocuklarda spastisite ile birliktedir.Cerrahi için relatif kontrendikasyon taşımaktadır.Operasyon atetozu ve distoniyi düzeltmek için değil sadece spastik kasların spastisitesini azaltmak için yapıabilir.

Hasta Değerlendirilmesi

A- Fiziksel Muayene; Spastisite her zaman muayeneye meydan okumaktadır.Değerlendirme birçok kez deneyimli doktor ve terapist tarafından  rahat bir ortamda yapılmalı,iletişimin artması ve hasta heyacanının azalması ile doğru gözlemlere ulaşılabileceği unutulmamalıdır.  Muayene eden; 1-Hastanın aktivite sırasında ekstremitesini kullanıp kullanmadığına; 2-Hangi kasın spastik olduğuna  ve hangi  fonksiyonu azalttığına ; 3- Destek transferleri için hangi kasın kullanılması  gerektiğine dikkat etmelidir.

B- Aktivite İçin Ekstremitenin İstemli Kullanılması;Giyinme, beslenme, oyun esnasında  ve yaşıyla ilgili diğer aktiviteler sırasında elini kullanıyor mu yoksa red mi ediyor gözlemlenir.İki elle yapılan aktiviteler sırasında elini yardımcı olarak kullanıp kullanmadığı çok önemlidir.

C-Fonksiyonla Ortaya Çıkan Deformitelerin Tanımlanması; Hastanın verilen emirlere göre major hareketleri yapması istenerek kasların verilen emirlere ne kadar uyum gösterdiği gözlenir.Üst ekstremitedeki deformiteler ve ağırlık derecesi saptanır.Hasta elini sadece ağırlık kaldırma ,makaslama  gibi karşı kuvvet vermek üzere  büyük fonksiyonlar için kullanıyorsa, dirsek ve omuz prosedürleri düşünülmelidir.

D- Spastik Kasların Tanımlanması; deformiteye sebep olan spastik kasların tanımlanması palpasyondan çok gözlem ile sağlanmaktadır.Hastanın gözlenmek istenen kısmı,eklem hareketi ve kas kuvveti derecelendirilir.FCU kasılması ve ulnar  deviasyonu görmek için bir objeye uzanıp tutması istenir veya elin aktivitesi sırasında intrinsik fleksor/adduktor spastisitesi nedeniyle baş parmak fleksiyon/adduksiyona gidebilir.Kas tonusunun değerlendirilmesi, aktivite sırası kasın nazik bir şekilde palpasyonuyla öğrenilir.Palpasyon ekstremitenin hareketini engellememelidir. Spastik kasın deforme edici etkisinin tanımlanması, seçilecek cerrahi prosedürün tanımlanması açısından önemlidir.

E- Dinamik EMG; fonksiyon sırasında kas aktivitesinin sürekli kaydedilmesidir.Özel bir aktivite sırasında hangi kasın abnormal olarak kasıldığını gösterir. Sürekli kasılan kas transfer için pek uygun değildir.

F- Sinir Blokları; Spasttik deformitenin fikse eklem deformitelerinden ayırmada değerlidir.Antagonist kas gücünün yeterliliği blokla öğrenilir.Bunun içinmedian ve ulnar blok yapılarak öğrenilir. CP’de antagonist kaslar çoğunlukla  zayıf veya yetersizdir.Spastik kaslar zayıflatılsada antagonistler yeterli görev yapamaz .

El Fonksiyonunun Değerlendirilmesi;

CP’de üst ekstremitenin tüm fonksiyonunu değerlendirmek için birkaç yazar ölçek hazırladı.Bunlar, elin fonksiyonunu tam gösteremese de ameliyat sonrası durumu ameliyat öncesine göre  kıyaslayabilmek için önemlidir.Ölçekler hastanın cerrahiye olan uygunluğunu göstermemektedir.

Green ve Banks ölçeği dört alt grupta elin kavrama-bırakma durumunu göre sınıflamışlar,daha sonra Samilson ve Morris tarafından modifiye  edilmiştir:Kullanımı kolay olan benzer bir dörtlü  alt gruplama Tonkin ve Gschwend tarafından yaplmıştır.House, elin nasıl kullanıldığına göre 9 alt gruptan oluşan sınıflama yapmıştır.

AMELİYAT YÖNTEMLERİ

En sık kullanılan kas gevşetmeleri ve tendon transferlerinden bahsedilecektir.     

Omuz İnternal Rotasyon / Adduksiyon

Omuz internal rotasyonu ve adduksiyon kontraktürü CPli hastalarda yaygın olup,pectoralis major ve subscapularis kasları kontraktürüne bağlıdır.Bu çocuklarda kol vücudun yanında tutulur ve kol  öne uzanırken  fleksiyonda içe rotasyon eğilimi gösterir.Omuz elevasyonu 45˚’den ve eksternal rotasyonu 10˚’ den az ise cerrahi önerilir.

Dirsek Fleksiyonu

Dirsek fleksiyonu deformitesine dirseğin 3 fleksoru yol açar.En spastik kasın BR olduğu,Bicepsin orta derecede, Brachialisin en az spastik olduğu saptanmıştır.Dirsekteki fleksiyon deformitesini azaltmak için uygulanan gevşetme ameliyatlarının en büyük sebebi estetik kaygıdır.Özellikle CP’li hastalar koşarken veya yürürken dirsek fleksiyonu ekzajere  olmaktadır.Bu fleksiyon postürü,koltuk değneği kullanırken,bir objeye uzanırken,iki elin kullanılması gerektiği aktiviteler sırasında azalmaktadır.Fleksiyon deformitesi 90˚’den fazla değilse cerrahi olarak fleksorların gevşetilmesine gerek yoktur. Dirsek fleksiyonunu gevşetmede 3 temel prosedür kullanılmaktadır.Bunlar: Muskülokutanöz sinirin kesilmesi, dirsek ön boşluğunda spastik dirsek fleksorlarının gevşetilmesi,fleksor-pronator kitlenin yapışma yerine yakın kısımlarının gevşetilmesidir.Spastik dirsek fleksorlarının gevşetilmesi en çok tercih ettiğimiz prosedür olup ekstansiyonda yaklaşık 40˚’lik düzelme sağlar.

Ön Kol Pronasyonu  

PT ve quatratus kaslarının spastisitesi yol açar.Çocuklarda pronasyon deformitesi objeyi kavrama ve tutma kabiliyetini azaltıp,iki elin gerekli olduğu aktivitelerde elin yardımını engellediğinden önemli bir sorundur.

Birkaç kas gevşetme tekniği önerilmektedir.Bunlar; flexor-pronator kas gevşetilmesi,pronator tenotomi,quatratus gevşetilmesidir.Nörektomi alternatif bir tedavi olarak düşünülmektedir.Destekleyici tendon transferi olarak FCU’nun ECRL’e transferi ve PT’in tenotomisi ve interosseöz aralıktan geçirilerek radiusun dorso-ulnar korteksine supinator olarak tutturulmasıdır.Fleksor-pronator kas gevşetilmesinin avantajı spastik PT’i ,dirsek ve el bileği fleksorlarını rahatlatır.Fakat, çok geniş açılım gerektirip tendon transferi kadar supinasyonu desteklemez.

Gschwend ve Tonkin ,hasta aktif olarak ön kolunu nötrale kadar supinasyona getirebiliyorsa quadratus gevşetilmesi  ve flexor-pronator kasların yapışma yerinden gevşetilmesini önermektedirler. Manske ise, PT gevşetme ve re-routing ameliyatını tercih etmektedirler.Böyle ameliyatta quadratus çalıştığından hiç pronasyon kaybıyla karşılaşılmadığını belirtmekte, %50’lik supinasyon kazanıldığını ve tüm hastalarda reverse grasp’ın düzeldiğini gözlemişlerdir.

El Bileği ve Parmak Fleksiyonu  

El bileği fleksiyonu spastisiteli hastaların hemen hepsinde mevcutken,el bileğinin ulnara deviasyonu da genelde buna eşlik eder.El bileği fleksiyonu belirgin olup estetik olarak kötü görünümün yanında kavrama-bırakma aktivitesi açısından mekanik dezavantaj taşır.Deformite primer olarak el bileği fleksorlarına özellikle FCU spastisitesine bağlı olup FCR ve PL’ de spastik olabilir.Hangi kasın primer olarak deformiteye sebep olduğu gözlem ve aktivite sırasında tendon nazikce palpe edilerek saptanır.Spastik parmak fleksorları da el bileğinin palmar fleksiyon pozisyonda durmasına yardım eder.El bileği deformitesindeki rollerini saptamak için el bileği nötrale getirildiğinde,parmak fleksorları aktif veya pasif olarak açılamaz, elin içine doğru bükülü olarak kalır.Keenan dinamik EMG  ile en çok FDS’nin etkilendiğini göstermişttir..El bileği ve parmak fleksorlarının gevşetilmesi operasyonları yapılır.Muskülotendinöz prosedürler;Fleksor/pronator kaydırma,fraksiyone uzatma,

Z-uzatma,veya sublimisin profundusa transferidir.Kemik prosedürleri daha nadir kullanılmakta olup radius ve ulnanın kısaltma osteotomileri,proksimal row karpektomi,artrodez ameliyatlarıdır.

El Bileği Ekstansiyonu 

El bileği ve parmaklar fleksiyonda olduğundan ekstansorlar genellikle zayıftır. El bileği ekstansiyonu kavramayı kolaylaştırmak açısından önemlidir.Spastik hastaların çoğu ekstansiyonu başlatabilmek için önce el bileini fleksiyonunu artırarak parmak ekstansorlarını aktive ederek başlatır. Fleksorlardaki spastisite çoğunlukla ekstansorları maskeler.Muayene sırasında median ve ulnar sinirin bloku el bileği ekstansorlarının kapasitesini saptamada faydalıdır.El bileğğii ekstansiyonunu sağlamak için birkaç metod geliştirilmiş ve spastik kasların gevşetilmesi ile birleştirilmiştir.BR,PT,FCR,FDS dahildir.Transfer için en çok kullanılan kas FCU veECU’dur. Tendon  transferleri görüş olarak benimsenmiştir.Çünkü,defformee edici kuvvetler ortadan kaldırılmakta vee transfer edilerek istenilen pozisyonda tutulmaktadır.Manske, ameliyat öncesi esas deformite el bileğğii fleksiyonu ise donör motor olarak FCU’yu; ameliyat öncesi esas deformite ulnar deviasyon ise donör motor olarak ECU’yu kullanmayı tercih edip FCU’yu fraksiyone olarak uzatmaktadır.Tendonlar en sık ECRL/B’e transfer edilmektedir.Hoffer el bileği ile parmak ekstansorları da zayıf olduğunda FCU’yu EDC’ye transfer etmeyi tercih etmektedir.EDC transferinin ECRB transferi kadar elbileğinde etkili olduğunu belirtmiştir.  Manske el bileği ve parmaklar için ayrı transferi tercih etmektedir.Tüm yazarlar hastaların%79’unda hareket sınırı bozulmadan,ameliyat sonrası ekstansiyonunun -25˚den +34˚’ye arttığını bildirmişlerdir.

Parmak Ekstansiyonu

Aktif parmak ekstansiyonu kavranan objeleri bırakmada önemlidir.Zancolli CP’li hastalarda 3 tip parmak ekstansiyon deformitesi tanımlamıştır.TipI’de el bileği fleksiyonu 20 dereceden az iken aktif parmak ekstansiyonu mümkün;TipII’de el bileği fleksiyonuu 20 dereceden fazla iken parmaklarını açabiliyor;TipIII’de el bileğinin herhangi pozisyonunda aktif ekstansiyon yoktur.TipI tedavisinde el bileği fleksorlarını fraksiyone uzatmak yeterlidir.TipII’de ayrıca parmak ekstansorlarını fraksiyone uzatıp el bileği ekstansiyonunu desteklemek için transferi gereklidir.TipIII’de parmak ekstansorlarının transferle desteklenmesi gereklidir.

Başparmak Avuçiçinde Deformitesi

Baş parmak fleksiyon ve adduksiyondadır ve kavrama aktiviteleri için kötü pozisyondur.Bu klasik intrinsik deformite thenar kasların özellikle Adductor pollicis, FPB,1.DIO kaslarının spastisitesine bağlıdır.Antagonist kaslar APL ve EPB relatif olarak etkisiz olup spastik kaslara yenilmektedir.Mital , Sakkallarides ve House thumb-in palm deformitesini kas spastisite derecesi,kas paralizisi ve başparmak postürüne  göre sınıflamaktadır.Genel olarak baş parmağın spastik kasları adduksiyon/fleksiyon ve güçsüz kaslar ekstansiyon/abduksiyon kaslarıdır. Tedavide asıl amaç baş parmağın avuç dışında tutularak diğer parmakların fonksiyonunu artırmak ve etkili kavrama sağlamaktır.Baş parmağın zayıf ekstansiyonunu ve abduksiyonunu güçlendirmek için çeşitli tendon transferleri önerilmektedir(BR, PL, ECRL veya ECRB, FCR, FCU , FDS ve EPL reroute).FPL’de spastisite varsa zayıflatılmalı veya fraksiyone uzatma yada yapışma yerinden kesilip artrodezle kombine edilebilir.FPL gevşetildikten sonra baş parmak abduksiyon ve ekstansiyonunu desteklemek için transfer edilebilir.

İntrinsik Kasların Spastisitesi

Lumbrical ve interosseözlerin spastisitesi MP eklemde fleksiyon PIP eklemde hiperekstansiyon ile sonlanır.Bu deformiteler genellikle fonksiyonu kısıtlamaz ve operasyon nadiren yapılır.Çok az hastada intrinsik spastisite MP ekstansiyonu engeller.Böyle hastalarda Guyon kanalı seviyesi ulnar motor sinirin nörektomisi etkilidir.Buna alternatif olarak spastik kasların kaydırma tarzında gevşetilmesi önerilir.Hiperekstansiyona bağlı PIP volar plağı gevşemişse  sublimisin  pulleye tenodezi önerilir.

Tedavinin Gelişimi

Tedavinin amacı spastisiteyi ortadan kaldırmak yada azaltmaktır. Spastisite 3 yapıyı etkiler.Problemin merkezi abnormal bir beyin fonksiyonudur.Aradaki yapılar spinal ve periferik sinirler olup tüm uyarıları taşırlar.Muskulotendinöz ünit end organ olup  spastisitenin ortaya çıktığı bölümdür.Periferik sinir ve muskülotendinöz ünitler kendi başlarına normaldir.Tedavi modaliteleri daha çok sekonder tutulmuş yapılar üzerinedir.

ÖNERİLEN KAYNAKLAR

1-Paul R.Manske ,Williem B. Strecker “Spastic Disorders of the Upper Extremity”. Surgery of the Hand and Upper Extremity,  Ed.Clayton E. Peimer,p:1517-1538,1996 Mcgraw-Hill .

2-Richard H.Gelberman,”Cerebral Palsy”.Operative Nerve Repair and Reconstruction.Ed.Richard H.Gelberman,p:1455-1479,1991 J.B.Lippincott.

3-James H.House,Ann Van Heest”New Trends in Spasticity of the Hand “.Current Practice in Hand Surgery.Ed.P.Saffar,PC Amadio,G.Foucher,p:153-161,1997 Martin Dunitz.

4-Peter M.Waters,Ann Van Heest”Spastic Hemiplegia of the Upper Extremity in Children”Hand Clinics,p:119-135,Vol.14:1,1998

 

5-L.B.Dahlin,Y.Komoto-Tufvesson and S.Salgeback,”Surgery of the Spastic Hand in Cerebral Palsy”The Journal of Hand Surgery p:1-6 Vol.23B No.2 April 1998.

6-Richard J.Smith,”Tendon Transfers for Cerebral Palsy”,Tendon Transfers of the Hand and Forearm.p:177-215,1987 Little,Brown and Company.